Рекомендации профессиональных ассоциаций
В России и мире экспертная оценка по ведению пациентов с остеоартритом представлена различными ассоциациями.
Их рекомендации, всегда разрабатываемые с особой тщательностью, похожи, но иногда различаются. Каждая ассоциация ревматологов имеет свои культурные и практические особенности, поэтому методики, мнения экспертов и членов ассоциаций, имеющих право голоса, различаются.
Ниже представлены рекомендации ассоциаций по назначению хондропротекторов пациентам с остеоартритом, мнение которых очень важно для российского врача.
Рекомендации АРР по остеоартрозу утверждены еще в 2013 году с дополнениями от 2016 года:
Препараты, содержащие хондроитина сульфат и глюкозамин сульфат, рекомендуются при ОА для уменьшения боли, улучшения функции суставов.
Эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после их отмены, хорошо переносятся больными.
Хондроитина сульфат применяют по 500 мг 2 раза в сутки, длительно.
Актуальные рекомендации по лечению остеоартрита обновлены в 2019 году.
Настоятельно рекомендуется использовать хондроитина сульфат в качестве первого шага терапии ОА колена. Необходимо назначать высококачественный препарат.
Структум — высококачественный хондроитина сульфат, производимый компанией Пьер Фабр.
Данная ассоциация занимается разработкой рекомендаций для различных локализаций ОА.
2018: Обновление рекомендаций по лечению остеоартрита суставов кисти
2005: Рекомендации EULAR по лечению остеоартрита тазобедренного сустава
2003: Доказательно обоснованный подход к лечению остеоартрита коленного сустава
| Рекомендации / уровень доказательности | Гонартроз | Коксартроз | Остеоартроз суставов кистей |
|---|---|---|---|
| Хондроитина сульфат | 1А | 1В | 1В |
| Глюкозамин сульфат | 1А | x | x |
| Неомыляемые соединения авокадо и сои, Диацереин | 1В | 1В | x |
| 2003 год | 2005 год | 2018 год |
Структум — хондроитина сульфат, имеющий высокую доказательную базу для лечения ОА любой локализации.
Данная ассоциация на протяжении десятилетий высказывала сомнения в эффективности терапии хондропротекторами. Однако в 2019 году комитет ассоциации изменил свое мнение, выпустив обновленные рекомендации:
Хондроитина сульфат рекомендован для лечения ОА суставов кистей
Глюкозамин настоятельно не рекомендован для пациентов с гонартрозом, коксартрозом и ОА суставов кистей
За более чем 2 десятилетия применения препарата Структум накоплен значительный опыт, что подтверждает внушительная доказательная база: клинические исследования, Кохрейновский обзор и метаанализы по применению Хондроитина сульфата. Именно Xондроитина сульфат имеет данные самого высокого уровня доказательности — 1А.
По препарату Структум получены достоверные данные о влиянии препарата на симптоматику заболевания (купирование боли, улучшение подвижности суставов), а также структурно-модифицирующее действие препарата.
| Клиническое исследование | Оценка боли (ВАШ) | Оценка движения в суставе (индекс Лекена) | Хондропротективный эффект |
|---|---|---|---|
| Mazieres 2001 | ↓ 54% через 3 месяца ** | ↓ 33% через 3 месяца * | x |
| Mazieres 2007 | ↓ 41% через 6 месяцев * | ↓ 25% через 6 месяцев ** | x |
| Wildi 2011 | x | x | ↓ 39% потеря объема хряща по сравнению с плацебо через 12 месяцев ** |
| Schneider 2012 | 45% через 3 месяца * | 27% через 3 месяца * | x |
| Railhac 2012 | x | x | ↑ объема хряща +130 мм3 по сравнению с плацебо через 12 месяцев ** |
| Reginster 2017 | ↓ 60% через 6 месяцев * | ↓ 40% через 6 месяцев * | x |
* p <0,05; ** p >0,05
Опубликованный метаанализ рандомизированных контролируемых исследований был обновлён, включены данные из одного нового и окончательные данные второго исследований, недавно опубликованные в рецензируемой литературе. Этот метаанализ включал 3 РКИ, продолжительностью 2 года.
Объединенные результаты продемонстрировали влияние Хондроитина сульфата статистически значимое, но клинически небольшое снижение скорости сужения суставной щели 0,13 мм (95% ДИ 0,06, 0,19, р=0,0002), что соответствовало силе эффекта 0,23 (95% ДИ 0,11-0,35) р=0,0001.
Изменение ширины суставной щели.
В мире с каждым годом появляются новые средства, содержащие хондроитина сульфат и большинство из них выпускаются в виде биологически активных добавок к пище (БАД).
Лекарственные препараты хондроитина сульфат оцениваются по степени чистоты, составу и физико-химическим параметрам с помощью высокочувствительных аналитических методов. При этом, БАДы, содержащие xондроитина сульфат, производятся без таких строгих правил.
В сравнительном исследовании Abedowale показано, что 53% препаратов содержат менее чем 90% ХС, заявленного в инструкции по медицинскому применению препарата.
В свою очередь сравнительное исследование Stellavato продемонстрировало, что только 1 из 10 БАД, содержал заявленное количество ХС, 7 из 10 БАД показали цитотоксичность на культуре клеток и только 3 из 10 БАД оказывали положительное влияние на NF-kB и COMP-22.
Данные факты побудили ESCEO в 2019 году обновить рекомендации по лечению остеоартрита и сделать акцент на назначении только высококачественных ХС.
На графике сравнение содержания ХС в 2 лекарственных препаратах и 10 БАД2.
- сертификация производства (GMP, ISO, OHSAS)
- сертификация европейского директората по качеству лекарственных препаратов (EDQM)
- заключение Министерства промышленности и торговли РФ о соответствии иностранного производителя лекарственных средств для медицинского применения требованиям Правил надлежащей производственной практики
Древо решений для диагностики остеоартрита для врачей общей практики: международный консенсус экспертов
- Пациенты старше 50 лет с болью в колене
- cужение суставной щели
- остеофит(-ы) на рентгенограмме
При прогрессировании заболевания (например, рецидивирующей боли или потере эффективности НПВП) после первичной медицинской помощи требуется консультация специалиста.
Всегда обследуйте пациентов на сопутствующий метаболический синдром.
- боль в бедре
- cужение суставной щели
- остеофит(-ы) на рентгенограмме
- пациент старше 70 лет
- пациент в возрасте от 50 до 70 лет с болями, типичными для ОА тазобедренного сустава (оценка по ВАШ < 7, продолжительность боли не больше 10 дней)
- на рентгенограмме не наблюдается морфологических аномалий
- боль в кисти или пальцах
- остеофит (-ы) на рентгенограмме
- ОА суставов кисти в семейном анамнезе
- отек
- боль в изолированном пястно-фаланговом суставе
- псориаз
- поражено несколько суставов
- постоянная боль
-
Инструкция по медицинскому применению препарата Структум РУ ЛП-№(000344)-(РГ-RU)
Schneider, Heinz et al. “Symptom-modifying effect of chondroitin sulfate in knee osteoarthritis: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials performed with structum(®).” The open rheumatology journal vol. 6 (2012): 183-9. doi:10.2174/1874312901206010183
Hochberg MC. Structure-modifying effects of chondroitin sulfate in knee osteoarthritis: an updated meta-analysis of randomized placebo-controlled trials of 2-year duration. Оsteoarthritis Cartilage. 2010;18 Suppl 1:S28–31
Reginster JY, Dudler J, Blicharski T, Pavelka K. Pharmaceutical-grade Chondroitin sulfate is as effective as celecoxib and superior to placebo in symptomatic knee osteoarthritis: the ChONdroitin versus CElecoxib versus Placebo Trial (CONCEPT). Ann Rheum Dis. 2017 Sep;76(9):1537-1543. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210860. Epub 2017 May 22. PMID: 28533290; PMCID: PMC5561371
Singh JA, Noorbaloochi S, MacDonald R, Maxwell LJ. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1. Art. No.: CD005614. DOI: 10.1002/14651858.CD005614.pub2
Л.И. Алексеева и соавт. Отдаленные результаты применения препарата Структум® (по материалам многоцентрового исследования). Український ревматологічний журнал № 1 (23) 2006
Martel-Pelletier, Johanne et al. “Discrepancies in composition and biological effects of different formulations of chondroitin sulfate.” Molecules (Basel, Switzerland) vol. 20,3 4277-89. 6 Mar. 2015, doi:10.3390/molecules20034277
Jordan, K M et al. “EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT).” Annals of the rheumatic diseases vol. 62,12 (2003): 1145-55. doi:10.1136/ard.2003.011742
Zhang W, Doherty M, Arden N, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Annals of the Rheumatic Diseases 2005;64:669-681.
Margreet Kloppenburg et. al. 2018 update of the EULAR recommendations for the management of hand osteoarthritis Annals of the Rheumatic Disease 2018; 10.1136/annrheumdis-2018-213826 Published online first: 28 August 2018
Sharon L. Kolasinski et al. Arthritis Care & Research. 2020; Vol.0; No.0:1-14
Olivier Bruyère et al. An updated algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO),Seminars in Arthritis and Rheumatism,Volume 49, Issue 3, 2019, Pages 337-350, https://doi.org/10.1016/j.semarthrit.2019.04.008
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению остеоартроза. Общероссийская общественная организация «Ассоциация ревматологов России». 2013
Martel-Pelletier J, et al. A new decision tree for diagnosis of osteoarthritis in primary care: international consensus of experts. Aging Clinical and Experimental Research. 2019;31:19-30.
Volpi, Nicola. (2019). Chondroitin Sulfate Safety and Quality. Molecules. 24. 1447. 10.3390/molecules24081447.
Abedowale, A.O.; Cox, D.S.; Liang, Z. Analysis of glucosamine and chondroitin sulfate content in marketed products and the caco-2 permeability of chondroitin sulfate raw materials. JANA 2000,3, 37–43.
Mazières B, Combe B, Phan Van A, Tondut J, Grynfeltt M. Chondroitin sulfate in osteoarthritis of the knee: a prospective, double blind, placebo controlled multicenter clinical study. J Rheumatol. 2001; 28:173–81.
Mazières B, Hucher M, Zaïm M, Garnero P. Effect of chondroitin sulphate in symptomatic knee osteoarthritis: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled study. Ann Rheum Dis. 2007;66:639–45.
Wildi, Lukas Martin et al. “Chondroitin sulphate reduces both cartilage volume loss and bone marrow lesions in knee osteoarthritis patients starting as early as 6 months after initiation of therapy: a randomised, double-blind, placebo-controlled pilot study using MRI.” Annals of the rheumatic diseases vol. 70,6 (2011): 982-9.
doi:10.1136/ard.2010.140848
Railhac J-J, Zaim M, Saurel A-S et al (2012) Effect of 12 months treatment with chondroitin sulfate on cartilage volume in knee osteoarthritis patients: a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study using MRI. Clin Rheumatol 31:1347–1357. https://doi.org/10.1007/s10067-012-2022-4
Knüsel O, Theiler R, Uebelhart D. Clinical study report: Double-blind, placebo controlled, multicentre trial assessing the efficacy and safety of chondroitin sulfate, 1 gram per day for 6 months, in patients with painful femorotibial osteoarthritis. Internal document from the Institut de Recherche Pierre Fabre, Centre de Développement Pierre Fabre, Rue Jean Rostand, F-31319 Labège Cedex, September 2000.